Guter Anlass für eine neue Diskussion

Die Ärztezeitung nimmt die erfreulichen Ergebnisse der PID zum Anlass, erneut eine Diskussion zur PID in Deutschland anzustoßen: "Wenn die Technik der In-vitro-Fertilisation als eine Möglichkeit akzeptiert wird, Paaren den Kinderwunsch zu erfüllen, dann sollte ihnen auch die Möglichkeit nicht verwehrt werden, weitgehend ausschließen zu können, ein Kind mit schwerer genetischer Erkrankung zu bekommen. Das ist einer Abtreibung auf jeden Fall vorzuziehen."

Keine Risiken durch Präimplantationsdiagnostik

Das Untersuchen von Embryos nach genetischen Erkrankungen birgt keine größeren Risiken in sich als eine normale künstliche Befruchtung. Zu diesem Ergebnis ist eine Studie der Université Libre de Bruxelles gekommen. Das Team um Ingeborg Liebaers analysierte die Daten von 583 Kindern, die nach einer Präimplantationsdiagnostik (PGD) geboren wurden. Es gab immer wieder Sicherheitsbedenken, da das Verfahren noch relativ neu ist und dafür einem rund drei Tage alten Embryo eine Zelle entnommen werden muss. Die Ergebnisse der Studie wurden auf einer Tagung der European Society of Human Genetics jetzt der Öffentlichkeit präsentiert.

563 der 583 untersuchten Kinder kamen lebend auf die Welt. Sie verfügten über ein ähnliches Geburtsgewicht wie jene Kinder, die nach einer normalen künstlichen Befruchtung oder nach einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) geboren wurden. Im Alter von zwei Monaten schienen die Kinder gleich gesund zu sein. Die Anzahl der Geburtsschäden oder der Missbildungen lag ebenfalls in einem vergleichbaren Bereich. Ingeborg Liebaers, die leitende Wissenschaftlerin erklärte, dass jedoch die Sterberate vor der Geburt weiter zu untersuchen sei, da sie höher als bei IVF- und ICSI-Kindern war. Bei den meisten Todesfällen handelte es sich um Mehrfachschwangerschaften, wie Zwillinge oder Drillinge, ein Umstand, der laut der Forscherin wichtig sein könnte.

PGD wurde erstmals 1990 eingesetzt. Befruchtete Eizellen werden auf genetische Krankheiten hin untersucht, damit wie bei einer herkömmlichen künstlichen Befruchtung ein gesunder Embryo eingepflanzt werden kann. In Großbritannien ist PGD bereits für mehr als 50 genetische Erkrankungen zugelassen.

Immer mehr Länder erlauben die Präimplantationsdiagnostik

Was in Deutschland weiterhin aufgrund des Embryonenschutzgesetzes von 1991 nicht erlaubt ist, wird jetzt - wie bereits in einigen anderen Ländern - auch in Schweden schon bald Realität sein: Die Behörden haben dort erstmals einer Präimplantationsdiagnostik (PID) mit HLA-Typisierung zugestimmt. Bei dieser PID-Methode erfolgt die Auswahl des künstlich gezeugten Embryos in der Kulturschale anhand der Gewebeverträglichkeits-Merkmale HLA (human leukocyte antigen, HLA-Typisierung).

Ausgewählt werden soll in Schweden dabei jetzt ein Embryo nach einer In-vitro-Fertilisation danach, ob seine Blutstammzellen nach der Geburt als Transplantat für seinen kranken Bruder geeignet sind. Der kranke Junge hat Medienberichten zufolge eine Stoffwechselkrankheit.
PID mit HLA-Typisierung wurde 2001 erstmals genutzt

Die Möglichkeit, Embryonen anhand von HLA-Merkmalen auszuwählen, gibt es erst seit wenigen Jahren.

2001 ist die PID mit HLA-Typisierung weltweit erstmals genutzt worden, und zwar in den USA (JAMA 285 / 24, 2001, 3130). Auch damals wollten die Eltern - wegen einer Anämie eines ihrer Kinder - ein gesundes Kind, das dann Knochenmark-Stammzellen spenden konnte. Das erkrankte Kind hatte eine Fanconi-Anämie, eine der am schwersten verlaufenden Formen der angeborenen Blutarmut.

2002 wurde die PID mit HLA-Typisierung auch in Großbritannien erstmals genutzt. Bis dahin durfte die PID - ohne Typisierung - dort lediglich zum Ausschluss schwerer genetisch bedingter Krankheiten angewandt werden.
Auch Test auf nicht genetische Merkmale ist möglich

In Großbritannien entschied 2002 die zuständige Aufsichtsbehörde Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA), dass die PID mit HLA-Typisierung grundsätzlich genutzt werden dürfe, um genetisch geeignete Blut- oder Gewebespender aus mehreren Embryonen nach einer In-vitro-Fertilisation zu zeugen. Damals hatte eine Familie aus Nottingham um die Erlaubnis gebeten, mit Hilfe der In-vitro-Fertilisation ein als Blut- oder Gewebespender geeignetes Kind zu zeugen. Ein anderes Kind der Familie litt an Beta-Thalassämie. Patienten mit dieser Erkrankung sprechen gut auf die Transplantation von Nabelschnurblut an, in dem Stammzellen enthalten sind.

2003 wurde in Großbritannien schließlich ein weiteres Kind geboren, das als Embryo anhand seiner Gewebemerkmale ausgewählt und in den Uterus übertragen worden war. Zellen seines Knochenmarks sollten für die Therapie seines an Anämie erkrankten Bruders genutzt werden.

Im Gegensatz zur PID mit HLA-Typisierung, bei der also ein Embryo anhand von Gewebemerkmalen ausgewählt wird, ist die PID zur Gen-Untersuchung in Europa bereits in vielen Staaten zugelassen, außer in Schweden und Großbritannien etwa auch in Frankreich, Griechenland, Italien, Niederlande, Norwegen, Spanien und Ungarn.

Mit einer weiteren PID-Variante ist es möglich, eine nicht genetische Erkrankung zu erkennen, und zwar die Neugeborenen-Anämie durch Antikörper gegen das Rhesusmerkmal. Rhesus-negative Frauen, die von einem Rhesus-positiven Mann ein Kind bekommen, entwickeln Antikörper gegen das Merkmal, wenn auch das Kind Rhesus-positiv ist. Das ist bei etwa zwei Prozent dieser Frauen der Fall und gefährdet die künftigen Feten. Erstmals ist diese PID-Methode Ende 2003 in Australien angewandt worden.

Bei der Methode wurden die Embryonen auf das Rhesus-Merkmal untersucht. Drei der zwölf untersuchten Embryonen waren Rhesus-negativ und wurden in die Gebärmutter übertragen. Die 27jährige Australierin, der die Embryonen in die Gebärmutter übertragen wurden, bekam schließlich ein gesundes, Rhesus-negatives Mädchen. Die Frau hatte bereits ein Kind mit hämolytischer Anämie. Deshalb hatte sie nach In-vitro-Fertilisation die PID-Variante vornehmen lassen.

Bei der Präimplantationsdiagnostik (PID) wird dem Embryo üblicherweise eine einzelne Zelle entnommen, und zwar wenn er etwa drei Tage alt ist. Durch die Zellteilungen besteht der Embryo dann aus acht bis zwölf Zellen. Die entnommene embryonale Zelle wird dann genetisch untersucht. Damit soll Paaren geholfen werden, die bereits ein genetisch erkranktes Kind haben oder ein erhöhtes Risiko für die Vererbung schwerer Erbkrankheiten tragen. Statt nur einer Zelle können offenbar auch mehrere Zellen für die Gen-Diagnostik entnommen werden. Eine in einigen Ländern zunehmend praktizierte Alternative bei der PID ist die Biopsie einer Blastozyste - also eines Embryos im Alter von etwa fünf Tagen -, die ebenfalls vor der Implantation in den Uterus vorgenommen wird. Dabei werden zehn Zellen auf einmal entnommen. Für die Gesundheit des Embryos soll das Wissenschaftlern zufolge keinen Unterschied machen.

Mehrlingsreduktion durch Fetozid vermeiden

In Folge fortpflanzungsmedizinischer Tätigkeit bei sterilen Paaren in Verbindung mit assistierenden Reproduktionstechniken (ART) liegt die Rate von Mehrlingsschwangerschaften über dem 20-fachen gegenüber denen bei natürlicher Empfängnis. Laut dem Deutschen IVF (In-Vitro-Fertilisation)-Register (DIR) gab es 2004 8.036 Geburten nach ART, davon waren 1.567 (ca. 19,5%) Zwillinge, 80 (ca.1%) Drillinge. In anderen Ländern, in denen es kein Embryonenschutzgesetz gibt, finden sich vergleichsweise höhere Mehrlingsraten wie z.B. in den USA (2000) 30,6 % Zwillinge und 14,6 % Drillinge und Vierlinge.

Gesundheitsrisiken für Mutter und Kind

Eine Mehrlingsschwangerschaft insbesondere eine Drillingsschwangerschaft bedeutet für die Feten ein erhöhtes Frühgeburtsrisiko, Wachstumsretardierung und vermehrte Morbidität der Frühgeborenen.

Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer steigen die Gefahren für die werdende Mutter wie psychische und physische Dekompensation, Gestose, vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung, Zervixinsuffizienz.

Die Mehrlingsschwangerschaften benötigen dabei eine engmaschige Betreuung und Überwachung während der Schwangerschaft und der Geburt.

Fetozid

Aus medizinischen Gründen kann es angezeigt sein, eine fetale Reduktion vorzunehmen, d.h. einen Feten selektiv (nach Pränataldiagnostik) oder unselektiv durch einen Fetozid abzutöten. Im Jahr 2004 wurden 222 Fetozide nach ART durchgeführt.

Die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG verweist in ihrer Stellungnahme "Fetozid bei Mehrlingen - Stellungnahme aus rechtlicher Sicht" v. 28.4.2006 ausdrücklich darauf hin, dass es nach §218 a Abs.2 StGB nur eine medizinische Indikation im Hinblick auf die Gesundheit der werdenden Mutter gibt. Die medizinische Indikation unterliegt keinerlei zeitlicher Beschränkung. Eine Rechtfertigung für einen Abbruch oder Teilabbruch aufgrund von Fehlbildungen des Kindes gibt es seit der Reform des §218 (1995) nicht mehr.

Fetozid vermeiden

"Es gibt in der Fortpflanzungsmedizin geeignete Verfahren, durch die eine Mehrlingsschwangerschaft weitestgehend vermieden werden kann. Ihre Anwendung würde viele Fetozide überflüssig machen", so Prof. Walter Jonat, Präsident der DGGG. Er verweist auf die gängige Praxis in den skandinavischen Ländern, wo nach morphologischer Betrachtung nur ein oder höchstens zwei Embryonen für den Transfer in die Gebärmutter ausgewählt werden, mit dem Ergebnis einer besseren Gesundheit der schwangeren Frauen und ihrer Kinder bei gleichzeitiger höherer Schwangerschaftsrate. Fetozide sind dort nicht notwendig.

Die DGGG fordert die Weiterentwicklung des Embryonenschutzgesetzes (ESchG) zu einem Fortpflanzungsmedizingesetz, welches die Erkenntnisse der modernen Fortpflanzungsmedizin aufgreift, und den Wertungswiderspruch auflöst, einerseits den Embryo vor Beginn der Schwangerschaft (in vitro) umfassend zu schützen, andererseits jedoch nach der Einnistung (in vivo) den Lebensschutz zu relativieren, in dem ein späterer Schwangerschaftsabbruch billigend in Kauf genommen wird.

Begriffsklärung Fetozid bei Mehrlingen:

Beim Teilabbruch bei Mehrlingen kommen die ultraschallgesteuerte Kardiozentese, die intrakardiale Injektion mit Kochsalz und die interkardiale Luftinjektion zur Anwendung. Der verstorbene Fet wird bei der Geburt der verbleibenen Kinder mit ausgestoßen.

Rückgang der Zahl künstlicher Befruchtungen ind Deutschland

Ich finde es beschämend für unser Land, dass Kinderwunsch-Behandlungen in erster Linie vom Portemonnaie abhängen", sagt der Facharzt und Chef des Deutschen IvF-Registers Klaus Bühler.

Viele gesetzlich versicherte Ehepaare könnten sich die In-vitro-Fertilisation (IvF) nicht mehr leisten. 2003 habe es noch 105 000 Behandlungszyklen gegeben, 2005 seien 56 000 registriert worden. Bühler macht die gesetzlichen Regeln dafür verantwortlich: Seit der Gesundheitsreform 2003 müssten Ehepaare im Schnitt bis zu 1900 Euro pro Behandlungszyklus zahlen.

Die gesetzlichen Kassen unterstützten nur die ersten drei Versuche bei Frauen zwischen 25 und 40 Jahren mit 50 Prozent der Kosten. Paare ohne Trauschein bekämen gar keine finanzielle Hilfe.

Bühler schlägt als Alternative zum heutigen Finanzierungsmodell eine einkommensabhängige Regelung vor.